CA - Rapport d'accident

Identification du membre impliqué
Nom Nom Prénom Nom de famille
Numéro de membre
Adresse
Téléphone Téléphone - ### - ### ####
Courriel
Renseignements sur l'incident
Type d'événement

Type d'événement Accident avec blessure Incident sans blessure Dommage matériel seulement
Activité
Autre activité (décrivez)
Lieu
Date Date / JJ / MM AAAA
Description détaillée de l’événement : Expliquez ce qui s’est passé, les circonstances et les conséquences.
Renseignements sur les actions de secours (quoi / qui)
Identification des témoins
Nom Nom Prénom Nom de famille
Téléphone Téléphone - ### - ### ####
Nom Nom Prénom Nom de famille
Téléphone Téléphone - ### - ### ####
Nom Nom Prénom Nom de famille
Téléphone Téléphone - ### - ### ####
Nom Nom Prénom Nom de famille
Téléphone Téléphone - ### - ### ####
Commentaires et recommandations
Signatures de l’intervenant et du responsable de l’activité
Nom de l'intervenant Nom de l'intervenant Prénom Nom de famille
Date Date / JJ / MM AAAA
Nom du responsable de plateau ou de l'activité Nom du responsable de plateau ou de l'activité Prénom Nom de famille
Date Date
/ JJ / MM AAAA
Lorsque ce rapport est complété et soumis, la personne chargée de la formation, sécurité et équipements au sein du CA en reçoit automatiquement une copie.